《楚雄州医疗保障局 楚雄州卫生健康委员会关于印发楚雄州部分中医优势病种付费实施方案（试行）的通知》政策解读

一、政策背景

为深化DRG医保支付方式改革，提高医保基金使用效率，充分发挥医保支付的“杠杆调节”作用，聚焦“中医传承、中医优势、疗效价值”，积极支持中医药技术传承创新发展，体现中西医“同病同效同价”，让改革惠及更多参保群众，结合我州实际，我局会同州卫生健康委于2024年9月25日印发了《楚雄州部分中医优势病种付费实施方案（试行）》。

二、文件依据

《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》《国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》《楚雄州医疗保障局楚雄州财政局楚雄州卫生健康委楚雄州人力资源和社会保障局关于印发楚雄州推进医保支付方式改革实施方案的通知》（楚医保〔2022〕3号）。

三、主要内容

《方案》共分五部分，主要涉及病种遴选、病组管理、日常管理等内容。

（一）病种遴选。明确病种遴选原则和遴选方式。由州医保局牵头按照“中医药治疗特色优势明显、诊疗方案确切、临床疗效突出、医疗费用稳定、临床风险可控，与西医治疗疗效可比，出院标准明确，且中医治疗关键技术在疾病治疗过程中能够占有主导地位”的原则遴选。此次共遴选了12个试行病种，包括腰痛病（腰椎间盘突出症）、颈椎病、痔病（混合痔）、肛痈（肛管直肠周围脓肿）、眩晕、口僻、骨痹/膝痹病、湿疮、桡骨骨折、锁骨骨折、心水病、中风病。

（二）病组管理。明确优势病种的付费和激励原则。在按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式下，定点医疗机构开展的中医优势病种范围内对应DRG病组，按照中治率（医保政策范围内中医诊疗项目、中药饮片（配方颗粒）、中成药、中医医院院内制剂等中医治疗费用占政策范围内总费用的比例）占比进行付费，中治率40%及以上的入组病例，在原费率基础上调高20%（四舍五入后取整）；中治率60%及以上的入组病例，在原费率基础上调高30%（四舍五入后取整）。

（三）日常管理。明确医疗机构和支付管理规定。一是试行期间将已开展DRG实际付费，且具备相应中医优势病种诊疗条件的公立医疗机构纳入中医优势病种付费改革试点范围，试行期满后根据政策执行情况逐步将具备相应中医优势病种诊疗条件的民营医保定点医疗机构纳入中医优势病种付费改革范围；二是实行中医优势病种付费的各级定点医疗机构要加强病案首页和医保结算清单质控，相关项目信息填写完整，准确真实反映病人住院期间中西医诊疗信息，按规则和时间节点规范上传中医病证分类与代码（TCD）和医保疾病诊断与手术操作分类与代码（医保版ICD）及医保结算清单等信息；三是患者住院期间因住院定点医疗机构条件限制确需转到其他医保协议定点医疗机构进行相关检查检验等门诊治疗的，住院医院出具转诊证明并明确具体转诊项目，费用一并计入患者本次住院费用中按相关政策付费结算，不得让患者另行交费或到医保经办机构申请零星报销；四是各级医保经办机构要加强对实行中医优势病种付费的日常审核，医疗机构不得将住院期间应计入的医疗费用，采取让患者门诊单独结算或外购药品等方式转嫁费用逃避监管；五是对于中医药治疗未达到疗效标准需在本院转西医治疗或者中医药治疗未达到疗效标准转其他医疗机构治疗的，退出中医优势病种付费范围，按照现行DRG付费政策予以结算；六是对出院后30天内因同一主诊断再次入院治疗的病例，不再纳入中医优势病种付费范围，按照现行DRG付费政策予以结算，对前次已纳入中医优势病种付费的病例，已调高拨付的金额予以全部扣减；七是对存在特殊情况的病例，医疗机构可向同级医保经办机构进行反映，经核实后根据核实情况双方协商解决。

四、其他事项

（一）参保人医保待遇不受本方案调整影响。

（二）本方案自2024年11月1日起试行，试行期1年。试行期满需做调整的，另行发文。

楚雄州医疗保障局

2024年9月30日