楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州职工大额医疗费用补助实施办法的通知

楚政规〔2022〕7号

各县市人民政府，州直各部门，楚雄高新区管委会：

现将《楚雄彝族自治州职工大额医疗费用补助实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

2022年12月30日

（此件公开发布）

楚雄彝族自治州职工大额医疗费用补助实施办法

第一条　为进一步健全我州多层次医疗保障体系，促进各类医疗保障互补衔接，减轻参保人员的医疗费用负担，根据国务院《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法》等法律法规及有关规定，结合我州实际，制定本办法。

第二条　职工大额医疗费用补助是在职工基本医疗保险的基础上，对参保人员发生的超过职工基本医疗保险支付最高限额以上医疗费用给予进一步保障的补充医疗保险制度，是基本医疗保险制度的拓展和延伸。

第三条　职工大额医疗费用补助实行州级统筹，全州统一政策，基金实行统收统支，专户管理，专款专用，独立核算。

第四条　州医疗保障行政部门负责制定全州职工大额医疗费用补助政策。可以通过政府购买服务的方式由商业保险机构承办或者采取联合办公的方式运行。

州级医疗保险经办机构负责全州职工大额医疗费用补助业务管理和日常考核，并对承办机构的经办业务给予指导，按协议进行管理。

州、县市医疗保险经办机构和税务部门具体负责本行政区域内职工大额医疗费用补助的参保登记、保费征收、资金上解、个人缴费记录建立与管理。

第五条　参加楚雄州职工基本医疗保险的单位和职工、退休人员、灵活就业人员，应当同时参加职工大额医疗费用补助。

第六条　职工大额医疗费用补助保险费由用人单位和职工个人、退休人员共同缴纳。职工个人、退休人员按规定缴纳的职工大额医疗费用补助保险费由用人单位代扣代缴；灵活就业人员的职工大额医疗费用补助保险费全部由个人缴纳；新参加工作的人员，从参加职工基本医疗保险并缴费的当月，由用人单位和个人一次性足额缴纳当年的职工大额医疗费用补助保险费。

用人单位和个人缴纳的职工大额医疗费用补助保险费在税前列支。

职工大额医疗费用补助待遇享受期内，暂停职工基本医疗保险待遇的，同步暂停享受职工大额医疗费用补助待遇，恢复职工基本医疗保险待遇的，补报职工基本医疗保险待遇时同步补报职工大额医疗费用补助待遇。

第七条　参保个人每年按照35元左右的标准缴费，参保单位每人每年按照上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的0.5%左右缴费。灵活就业人员的个人缴费部分和单位缴费部分由参保人员个人缴纳。

第八条　职工大额医疗费用补助以自然年度为一个缴费年度。用人单位应当以上年12月份职工基本医疗保险参保人数作为职工大额医疗费用补助的缴费人数。

缴费自然年度内，缴费人员在本州行政区域内调动工作的，职工大额医疗费用补助责任继续有效。从统筹区外调入的人员，在缴纳职工基本医疗保险费时，由用人单位和个人一次性足额缴纳当年的职工大额医疗费用补助。缴费自然年度内，缴费人员调出本州行政区域外或者死亡的，职工大额医疗费用补助责任自行终止，其所缴的保险费不予退还。

第九条　参保人员在统筹年度内发生的政策范围内住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，由职工大额医疗费用补助基金按90%比例支付，一个自然年度内最高支付限额为35万元。重大疾病住院不受最高支付限额限制。

第十条　职工大额医疗费用补助待遇享受期、就医管理、费用结算、经办服务等与职工基本医疗保险保持一致。

第十一条　职工大额医疗费用补助由州医保局按规定向社会进行公开招标，确定符合条件、有资质的商业保险公司承保。

职工大额医疗费用补助中标商业保险机构确定后，由州医保局与中标的商业保险机构签订承保合同，明确双方的责任、权利和义务。中标商业保险机构以保险合同形式承办职工大额医疗费用补助，承担经营风险。

第十二条　职工大额医疗费用补助业务承保期内，若因国家、省、州医疗保险政策重大调整或不可抗力等因素导致合同执行条件发生变化的，由州医保局组织职工大额医疗费用补助承办商业保险机构协商解决。

第十三条　职工大额医疗费用补助由州、县市医疗保险经办机构先与定点医药机构结算，再与承保的商业保险机构进行结算。承保的商业保险机构应当向医疗保险经办机构提供足额的大额补助结算备用金。

第十四条　医疗保障部门应当建立健全职工大额医疗费用补助基金安全防控机制，规范经办业务。财政部门应当做好社会保险基金财政监管相关工作。税务部门应当畅通缴费渠道，加强职工大额医疗费用补助基金征缴管理。

第十五条　与职工大额医疗费用补助基金相关的医疗管理、医疗监督与处罚等按照《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定执行。

第十六条　职工大额医疗费用补助筹资和待遇标准调整，根据国家、省有关规定，综合考虑全州经济社会发展水平和医保基金运行情况适时调整。

第十七条　本办法自2023年1月1日起施行。《关于印发〈楚雄彝族自治州城镇职工大病补充医疗保险暂行办法〉的通知》（州政发〔2000〕23号）、《关于印发〈楚雄彝族自治州城镇职工大病补充医疗保险州级统筹实施意见〉的通知》（楚政通〔2004〕45号）同时废止。

解读《楚雄彝族自治州职工大额医疗费用补助实施办法》